1. Сводило ли когда-нибудь у вас живот перед важным экзаменом/собеседованием?

2. Повышалась ли у вас температура перед важной поездкой?

3. Бывают ли у вас беспричинные головные или иные боли?

4. Бывало ли такое, что из-за болезни вы могли не выполнять какие-либо важные поручения?

5. В детстве вы могли симулировать болезнь, чтобы не пойти в школу?

6. Бывало ли у вас такое, что вам тяжело вздохнуть полной грудью?

7. После сексуального контакт вы чувствуете себя нездоровым, хотя все анализы партнера в порядке?

8. Когда вы плачете, то всегда знаете, почему?

9. У вас бывают физические ощущения, которые непонятны даже докторам?

10. Вас часто озадачивают ощущения, которые появляются в вашем теле?

11. Когда у вас что-то болит, вы всегда знаете, отчего это происходит?

12. Вы часто чувствуете изжогу?

13. Помогают ли вам прописанные при вашей болезни врачом препараты?

14. Перед поездкой куда-либо вы бегаете в туалет каждые пять минут?

15. Вас тошнит после тяжелых разговоров?

16. Бывает ли, что вы сжимаете зубы так сильно, что челюсть начинает болеть?

17. Под вечер у вас болит спина, хотя проблем со спиной у вас нет?

18. Замечали ли вы, что ваши болезни совпадают с периодами стрессов, нагрузок, волнительных и неприятных для вас событий, или возникают через какое-то время после них?

19. Бывало ли так, что те или иные болезни «избавляли» вас от необходимости делать что-то, в чем-то участвовать, «помогали» избежать неприятных для вас мероприятий или событий?

20. Получаете ли вы во время болезни намного больше внимания и заботы от близких, чем в периоды, когда здоровы?

21. Бывают ли у Вас сильные головные боли в периоды длительного напряжения?

22. Есть ли среди ваших близких кто-то, на кого ваши болезни или болезненные состояния производят большое впечатление, и чья реакция на них вам небезразлична?

23. Есть ли у вас какой-либо «излюбленный» (т.е. часто повторяющийся) физиологический симптом, который «включается» почти в каждой стрессовой ситуации (это может быть, например, появление тошноты, повышение температуры, боли в сердце, тяжесть в желудке или др)?

24. Наблюдаются ли у вас нарушения потоотделения в стрессовых ситуациях (сильная потливость)?

25. Есть ли связь во времени между периодом каких-то проблем в вашей жизни (например, увольнением с работы, выходом на работу, переездом семьи или др.) с периодом, когда вы начали болеть?